* Nom :

* Prénom :

* Adresse :

* NPA :

* Localité :

* E-Mail :

* Téléphone (mobile ou fixe) :

Changement de propriétaire

Changement de locataire

* Date de déménagement :

* N° de compteur :

* Index du compteur :

* Numéro d'installation :

Adresse du nouveau propriétaire/locataire:

Adresse pour envoi du décompte :